边缘易致贫户(含突发严重困难户 )信息采集表
|
||||||||||||||||||||||
一、基本信息
|
||||||||||||||||||||||
A1 家庭住址: 省 市 县(市、区) 乡(镇、街道) 自然村(村民小组) 联系电话:
|
||||||||||||||||||||||
A2 居住在大中型易地扶贫搬迁集中安置区(800人以上): □是 □否
|
||||||||||||||||||||||
A3 安置区地址: 省 市 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(社区)
|
||||||||||||||||||||||
A4监测对象类别: □边缘易致贫户 □突发严重困难户
|
||||||||||||||||||||||
二、家庭成员信息
|
||||||||||||||||||||||
序号
|
A5
姓名 |
A6
性别 |
A7
居民身份证(残疾人证) 号码 |
A8
与户主关系 |
A9
民族 |
A10
政治 面貌 |
A11
文化 程度 |
A12
在校生状况 |
A13
健康 状况 |
A14
劳动 技能 |
A15
务工 区域 |
A16
务工 时间 |
A17
是否参加城乡居民(职工)基本医疗保险 |
A18
是否参加大病保险 |
A19
是否参加城乡居民(职工)基本养老保险 |
A20
是否享受城乡居民最低生活保障 |
A21
是否特困供养人员 |
A22
是否易地扶贫搬迁(同步搬迁)人口(系统比对) |
||||
1
|
|
|
|
户主
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
三、三保障和饮水安全状况
|
||||||||||||||||||||||
A23 是否住房出现
安全问题 |
□是 □否
|
A24 是否义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学
|
□是 □否
|
A25 是否饮水出现
安全问题 |
□是 □否
|
A26 是否有家庭成员未参加城乡居民(职工)基本医疗保险(A17指标生成)
|
□是 □否
|
|||||||||||||||
四、风险类型
|
||||||||||||||||||||||
A27 风险类型:□因病 □因学 □因残 □因自然灾害 □因意外事故 □因产业项目失败 □因务工就业不稳 □缺劳动力 □其他(文字备注)
|
||||||||||||||||||||||
A27a 因自然灾害:□洪涝灾害 □地质灾害 □旱灾 □生物灾害(虫灾) □气象灾害 □地震灾害 □其他(森林草原火灾、海洋灾害等)
|
||||||||||||||||||||||
五、收支情况
|
||||||||||||||||||||||
A28 工资性收入(元)
|
|
A29 生产经营性收入(元)
|
|
A30 财产性收入(元)
|
|
A31 转移性收入(元)
|
|
A32 生产经营性支出(元)
|
|
A33 家庭纯收入
(系统生成)(元) |
|
A34 家庭人均纯收入
(系统生成)(元) |
|
|||||||||
A35 理赔收入(元)
|
|
A36 合规自付支出(元)
|
|
A37 纳入监测对象的收入参考范围(系统生成)(元)
|
|
A38 纳入监测对象的人均收入参考范围(系统生成)(元)
|
|
|||||||||||||||
六、帮扶措施
|
||||||||||||||||||||||
增收类
|
A39 产业帮扶
|
□种植业 □林果业 □养殖业 □加工业 □乡村旅游 □消费帮扶 □其他
|
||||||||||||||||||||
A40 就业帮扶
|
□技能培训 □劳务输出 □外出务工补贴 □以工代赈 □经营主体就业 □其他
|
|||||||||||||||||||||
A41 金融帮扶
|
□小额信贷 □其他
|
|||||||||||||||||||||
A42 公益岗位帮扶
|
□护林员 □护草员 □保洁员 □其他
|
|||||||||||||||||||||
三保障和饮水安全类
|
A43 住房安全保障
|
□危房改造 □其他
|
||||||||||||||||||||
A44 饮水安全保障
|
□
|
|||||||||||||||||||||
A45 健康帮扶
|
□参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴 □大病保险 □医疗救助 □其他
|
|||||||||||||||||||||
A46 义务教育保障
|
□劝返 □送教上门 □寄宿生生活补助 □其他
|
|||||||||||||||||||||
A47 教育帮扶
|
□雨露计划 □助学贷款 □助学金 □其他
|
|||||||||||||||||||||
兜底保障类
|
A48 综合保障
|
□低保 □特困供养 □临时救助 □残疾人补贴 □防贫保险 □其他
|
||||||||||||||||||||
其他类
|
A49 社会帮扶
|
□社会捐助 □其他
|
||||||||||||||||||||
A50 搬迁
|
□
|
|||||||||||||||||||||
A51 生产生活条件改善
|
□
|
|||||||||||||||||||||
A52 基础设施建设
|
□
|
|||||||||||||||||||||
七、风险消除
|
||||||||||||||||||||||
A53 风险消除方式
|
□帮扶消除 □自然消除
|
|||||||||||||||||||||
A54 风险消除时间
|
|
|||||||||||||||||||||
A55 监测联系人: 联系电话:
|
||||||||||||||||||||||
注:1、A33=A28+A29+A30+A31-A32 A37=A33+A35-A36
2、A38是确定监测对象的参考,A34是区分前两类还是第三类对象的参考。 3、家庭成员如出现因病因灾因意外事故等刚性支出较大后,在识别监测对象过程中突发死亡,录入系统后将其标注为死亡。
|
||||||||||||||||||||||
填表人: 联系电话: 户主签名: 填表日期: 年 月 日
|
附件2
脱贫不稳定户(含突发严重困难户)信息采集表
|
|||||
家庭住址:__________省(区、市) __________市(地、州、盟) __________县(市、区、旗) ________乡(镇) _______村
|
|||||
序号
|
户主姓名
|
居民身份证(残疾人证) 号码
|
返贫风险1(必填)
|
返贫风险2
|
返贫风险3
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
备注:返贫风险包括:因大病、因学、因灾、因残、因突发事件、因产业失败、因就业不稳、其他
|
序号
|
A1 姓名
|
A2 性别
|
A3 证件类型
|
A4 居民身份证(残疾人证)号码
|
A5 与户主关系
|
A6 民族
|
A7 政治面貌
|
A8 文化程度
|
A9在校生状况
|
A10健康状况
|
A11 劳动技能
|
A12务 工区域
|
A13务工时间
|
A14 失学或辍学原因
|
A15 是否会讲普通话
|
A16 是否参加城乡居民基本养老保险
|
A17 是否参加城乡居民基本医疗保险
|
A18 是否参加大病保险
|
A19 是否享受农村居民最低生活保障
|
A20 是否参加商业补充医疗保险
|
A21 是否享受人身意外保险补贴
|
A51是否接受医疗救助
|
增加原因
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
务工地点
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
户主姓名
|
户主证件号码
|
减少家庭成员姓名
|
减少家庭成员证件号码
|
减少原因
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|